問診票・同意書

初診の際には、ご自宅で問診票を印刷・ご記入をいただき、ご来院時にご提出いただけますと大変スムーズに受付ができます。下のダウンロードリンクよりご対応ください。事前にご準備いただけなくても、受付後に待合室にてご記入いただくことが可能です。

中学生以下のお子様が初めて受診される場合や新たな症状で受診される際は、保護者または法律上の代理人の方の付き添いが必要です。
やむを得ずお子様のみで受診される場合は、事前にご記入いただいた「同意書」をご持参いただき、受付時にお出しください。
未成年者が保護者の同伴無しで「予防接種」を受ける際にもこちらの同意書をご持参ください。

※持参されない場合は、診療や予防接種の実施をお断りさせていただく場合がございますのでご了承ください。

婦人科は、毎月第４土曜日の 9:00～11:00 となっております。
ご予約はお電話にて承ります。予約無しでご来院いただくことも可能です。